Schadensformular

1. Versicherungsnehmer

Vorname

Name

Geburtsdatum

Tel. tagsüber

PLZ

Ort

Straße, Nummer

Beruf

2. Fahrzeuglenker

Vorname

Name

Geburtsdatum

Tel. tagsüber

Gültiger Führerschein des Lenkers

Ja
Nein

Führerscheinnummer

Gruppen

Alkoholisierung des Lenkers

Nein
Ja

Führerscheinabnahme

Nein
Ja

3. Fahrzeugdaten

Hersteller

Modell

Baujahr

Kennzeichen

Kilometerstand

4. Schadensinformation

Schadensdatum

Uhrzeit

Schadensort

Beschreibung des Schadenhergangs und der Beschädigungen am Fahrzeug:

Zu besichtigen bei (Firma, Adresse, Telefon, Ansprechpartner)

Behördliche Unfallaufnahme

nein
ja

Aktenzahl

Anzeige gegen

Vorschäden am Fahrzeug

nein
ja

Wenn ja, welche

Ist der Schaden im Rahmen eines motorsportlichen Wettbewerbes bzw. einer Trainingsfahrt eingetreten?

nein
ja

Dateianhang 1

Upload

Dateianhang 2

Upload

Dateianhang 3

Upload

Gemäß § 34 VersVG bestätige(n) ich (wir) mit der Unterschrift die vollständige und wahrheitsgetreue Meldung des Schadensfalles. Ich (wir) ermächtige(n) die beauftragte(n) Versicherungsgesellschaft(en) und von dieser bevollmächtigte Vertreter Einsicht in alle den gegenständlichen Schadensfall betreffenden Akten, Protokolle und allfällig vorhandenen Krankengeschichten (diesbezüglich entbinde(n) ich (wir) die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht), sowie in sonstige schadensrelevante Unterlagen Einsicht zu nehmen und Abschriften anzufertigen. Gemäß §§ 4 Z 13, 24 DSG 2000 erkläre(n) ich (wir) darüber hinaus ausdrücklich mein (unser) Einverständnis zum Austausch hierfür benötigter Daten auf dem Wege elektronischer Datenerfassung und –übermittlung.

Schadensformular

Details zum Schaden