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Schadensformular
Schadensformular
Details zum Schaden
1. Versicherungsnehmer
Vorname
Name
Geburtsdatum
Tel. tagsüber
PLZ
Ort
Straße, Nummer
Beruf
2. Fahrzeuglenker
Vorname
Name
Geburtsdatum
Tel. tagsüber
Gültiger Führerschein des Lenkers
Ja
Nein
Führerscheinnummer
Gruppen
Alkoholisierung des Lenkers
Nein
Ja
Führerscheinabnahme
Nein
Ja
3. Fahrzeugdaten
Hersteller
Modell
Baujahr
Kennzeichen
Kilometerstand
4. Schadensinformation
Schadensdatum
Uhrzeit
Schadensort
Beschreibung des Schadenhergangs und der Beschädigungen am Fahrzeug:
Zu besichtigen bei (Firma, Adresse, Telefon, Ansprechpartner)
Behördliche Unfallaufnahme
nein
ja
Aktenzahl
Anzeige gegen
Vorschäden am Fahrzeug
nein
ja
Wenn ja, welche
Ist der Schaden im Rahmen eines motorsportlichen Wettbewerbes bzw. einer Trainingsfahrt eingetreten?
nein
ja
Dateianhang 1
Upload
Dateianhang 2
Upload
Dateianhang 3
Upload
Gemäß § 34 VersVG bestätige(n) ich (wir) mit der Unterschrift die vollständige und wahrheitsgetreue Meldung des Schadensfalles. Ich (wir) ermächtige(n) die beauftragte(n) Versicherungsgesellschaft(en) und von dieser bevollmächtigte Vertreter Einsicht in alle den gegenständlichen Schadensfall betreffenden Akten, Protokolle und allfällig vorhandenen Krankengeschichten (diesbezüglich entbinde(n) ich (wir) die behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht), sowie in sonstige schadensrelevante Unterlagen Einsicht zu nehmen und Abschriften anzufertigen. Gemäß §§ 4 Z 13, 24 DSG 2000 erkläre(n) ich (wir) darüber hinaus ausdrücklich mein (unser) Einverständnis zum Austausch hierfür benötigter Daten auf dem Wege elektronischer Datenerfassung und –übermittlung.
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